1: 頭突き(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:02:22.31 ID:PtIDarAk0.net BE:545512288-PLT(15444) ポイント特典
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女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡 医療研究センター
2014.4.18 18:30

 国立国際医療研究センター(東京都新宿区)は18日、レントゲン撮影時に造影剤の
誤投与があり、検査入院していた都内の女性患者(78)が死亡したと発表した。
整形外科の女性研修医(29)が本来使用してはいけない薬剤を脊髄に投与、ショック性
多臓器不全が起きた。センターは重大な医療事故と判断、警視庁牛込署に届けた。

 センターによると、患者は今月16日、神経が締め付けられ、足に痛みやしびれが出る
「腰部脊椎管狭窄症」のために検査入院。同日午後2時ごろ、女性研修医がレントゲンや
CT撮影用の造影剤を脊髄注射したところ、約2時間半後に意識を失い、蘇生処置を施した
が午後8時すぎに死亡した。

 研修医に聴取したところ、脊髄には本来「イソビスト」と呼ばれる専用の造影剤を使うが、
研修医が誤って血管注射用の造影剤「ウログラフィン」を投与していたことが判明。浸透圧が
約6倍と高く、神経組織内の水分が抜けるなどして虚脱状態に陥り、全身の機能不全を
引き起こしたとみられる。

 研修医は卒業後5年目のレジデント(後期研修医)だが、一人で造影剤の脊髄注射を行う
のは初めて。「どちらの造影剤も同じだと思っていた」などと話しているという。主治医は外来で
現場におらず、投与の際には1年目の若手研修医2人が見学に立ち会っただけだったという。

 ウログラフィンの箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがあるが、センターでは
「なぜ気付かなかったのかは不明」とし、院内に調査委員会を設置して原因究明を図る。
(※以下ソース)
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/140418/crm14041818300008-n1.htm


禁止造影剤を「知らずに投与」患者死亡
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20140418/k10013855121000.html

8: ランサルセ(東日本)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:06:42.11 ID:CS7FuYvF0.net
やっぱバカは医者にしちゃだめだな

10: フォーク攻撃(長屋)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:07:31.66 ID:dp6/rbe40.net
やっぱり医者は恐ろしい仕事だのう

12: ファイナルカット(大阪府)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:08:46.18 ID:FIMRdyPv0.net
これ医者が投与した訳じゃないだろ
実際にアンプル触ってた看護婦の責任がデカくね?
まあこんな事で研修医の将来閉ざすのはやめてあげて欲しい

21: エメラルドフロウジョン(dion軍)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:16:02.61 ID:b61bCA5H0.net
>>12
脊髄に投与なんて高度なのは流石に医師だろ
隣に更に一年目の研修医が見てたほどな高度さ

看護士が関与して用意するならさすがに記事でも触れないかな?
まぁ触れない可能性もあるが

22: 雪崩式ブレーンバスター(愛知県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:16:15.70 ID:MC4zLeWf0.net
>>12
医者じゃないと無理

27: ローリングソバット(やわらか銀行)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:20:04.36 ID:aD3BZ59P0.net
>>12
脊髄穿刺でさえ、医師がやるんだぞ
こんなのは看護士はやらない

56: ビッグブーツ(神奈川県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:32:14.99 ID:IUkN9CZW0.net
>>12
ナースが脊髄注射なんかやるかボケ
素人は黙ってROMってろ

14: パイルドライバー(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:12:28.23 ID:ak5qhZvj0.net
こういうのがあるから医者をやるのは怖いんだ
自分がマヌケだと思ってる奴はやめた方がいい
この研修医もどうせ安定収入源として医者を選んだだけで本来の志なんてもの持ち合わせてなかったんだろ

20: 男色ドライバー(大阪府)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:15:49.91 ID:Pa8UfCVI0.net
研修医とはいえ卒業後5年じゃぁ監督責任とかじゃなくコイツ本人の責任だろうな

23: キングコングニードロップ(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:16:25.66 ID:Lv9yE3aT0.net
あーこりゃもう医師として再起不能だろうな…
こういう人ってこのあと何をしてどうやって生きて行くんだろう

24: トラースキック(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:17:01.47 ID:3Slw3ptO0.net
人殺して逮捕ないの?

59: 閃光妖術(秋田県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:34:15.17 ID:+kz5AYND0.net
>>24
これは逮捕ある。業務上過失致死
たしか50年くらい前に同じことして
死んだケースがある

25: 稲妻レッグラリアット(沖縄県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:17:04.95 ID:KsblIoZZ0.net
こんなのがよく禁忌選択肢をくぐり抜けてこれたな
医師国家試験見直せよ

30: 足4の字固め(家)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:20:32.10 ID:rHwwI0x70.net
氏名出せよ

34: リバースネックブリーカー(鹿児島県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:22:38.14 ID:yX0kdG/R0.net
病院行くのが怖いわ

36: ストレッチプラム(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:24:42.14 ID:vy0eP7P20.net
>  ウログラフィンの箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがあるが、センターでは
> 「なぜ気付かなかったのかは不明」とし、院内に調査委員会を設置して原因究明を図る。


>  研修医は卒業後5年目のレジデント(後期研修医)だが、一人で造影剤の脊髄注射を行う
> のは初めて。「どちらの造影剤も同じだと思っていた」などと話しているという。主治医は外来で
> 現場におらず、投与の際には1年目の若手研修医2人が見学に立ち会っただけだったという。

医師免許持った人間が3人居て誰も気付かない注意書きか。
調べると、昭和時代から度々同様の事例で死人が出ているんだな。

39: アトミックドロップ(東日本)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:26:24.06 ID:7dXd5rC80.net
あの箱の赤い注意書きが見えないってめくら???

41: 足4の字固め(福岡県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:26:32.64 ID:jPhY5C1e0.net
前に入院してたとき、ちょうど今ぐらいの時間に病院内のロビーのテレビでNHKニュース見てたら医療事故のニュースを報じていたとき、看護師さんが足を止めて心配そうな顔してテレビ見てた やっぱり職業柄、人ごととは思えないんだろうな

65: デンジャラスバックドロップ(埼玉県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:36:51.50 ID:0oMXq5q80.net
>>41
明日は我が身だからね

42: ビッグブーツ(dion軍)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:27:23.28 ID:dPgheREV0.net
最近の研修医ってチャラいの多いかんじ
ファッションに気を使う暇があるなら勉強しろよって思う

45: ダイビングフットスタンプ(西日本)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:28:14.50 ID:Ecb9U0/50.net
アンプルの大きさがわからないけどもっとでかく表示した方がいいな、
あとは保管棚とかおいてるところに、でっかく脊髄には使っちゃダメ!とか
アホみたいな事だが死人だすよりかなマシだろw
再発防止はどうすんだろ?再教育徹底じゃすまんだろ

46: メンマ(やわらか銀行)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:28:29.22 ID:1DQ1DsLD0.net
7年制にして1年分安全工学に割り当てたほうが良い

49: マスク剥ぎ(新疆ウイグル自治区)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:29:53.95 ID:oZS6nb8T0.net
医師免許の合格率高過ぎなんだよ

バカでも合格させるからこんな事件が起きる

52: フォーク攻撃(長屋)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:30:47.99 ID:dp6/rbe40.net
過労死寸前のヘロヘロ状態だったとかはないのかしら

53: レインメーカー(愛知県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:30:51.50 ID:Tjw50QkH0.net
さっきNHKでやってたけどパッケージに思いっきり「脊髄造影禁止」って目立つように書いてあるんだがw
うちのばあちゃんでも分かるレベル

71: ストレッチプラム(WiMAX)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:38:40.47 ID:vy0eP7P20.net
・脊髄造営にウログラフィンを禁忌と知らずに利用し死亡(H8.6)
・ウログラフィンを脊髄造営に使用できると誤診し使用し死亡(H8.7)
・脊髄造影にウログラフィンを使用し2名死亡(S63.10)
ttp://nv-med.mtpro.jp/jsrt/pdf/2005/61_5/616.pdf

>>53
でっかい画像が見当たらないが、この赤字部分かな。
「注意書きが存在」という前提のもと「カメラでズーム」ならばあちゃんでも分かるかもしれんが。
うーん
no title

89: ジャーマンスープレックス(大阪府)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:50:50.83 ID:WNL9+2nO0.net
>>71
なんだよくあることか

63: 名無しさんがお送りします 2014/04/18(金) 19:40:32.13 ID:bjsligMJ1
知らなかったじゃ済まないよ

66: タイガードライバー(西日本)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:37:13.59 ID:/jtq0AlY0.net
右も左もわからん若い医者に自分の神経いじらすとか恐ろしいわー

72: 32文ロケット砲(東京都)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:39:05.26 ID:7f9JTWTp0.net
怖すぎる

74: トペ スイシーダ(芋)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:39:41.22 ID:E6x6g4ab0.net
医学部や国試で造影剤の種類やミエロ造影の手順なんて習わないし出ねぇよ。現場で上級医から習ってその場で覚えてくもの。

初めての手技を一人でやったのが問題。
あとは薬剤の管理の問題。

パッケージなんて普通みないし、造影剤のパッケージを開けるのは医者の仕事じゃない。普通の病院なら注射器に吸われた状態で呼ばれる。薬剤内容を確認するのも責任も医者だけどね。

76: トペ スイシーダ(千葉県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:42:09.26 ID:cksElmSb0.net
指導医が悪い

82: ネックハンギングツリー(やわらか銀行)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:46:46.08 ID:nmrPAvf90.net
こいつのコメント聞いて唖然としたわ

83: ジャーマンスープレックス(三重県)@\(^o^)/ 2014/04/18(金) 19:49:02.95 ID:cMHwFoWt0.net
足が痺れるのを検査する為に入院してその日の夜に亡くなったのか
家族はやりきれんわな・・


引用元: ・http://hayabusa3.2ch.sc/test/read.cgi/news/1397815342/